사진부착		이 력 서
		성 명	한 글						한 자
			생년월일
		주 소
		연락처							이메일
학력	기 간				학 교 명					전 공 분 야
경력사항	기 간				근 무 처		직 위			업 무 내 용
자격 및 면허	취 득 년 월 일				자 격 면 허 명					시 행 처
교육 및 훈련	취 득 년 월 일				자 격 면 허 명					시 행 처
병역	복 무 기 간			군 별		계 급		병 과		미필 또는 면제사유
위에 기재한 사항은 사실과 틀림없습니다. 년 월 일 성 명 : (인)

개인정보제공동의서

본인은  ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 채용기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20   년     월     일

□ 동 의 자 인 적 사 항

성명	(서명)	주민등록번호	-
자택전화		휴대전화	-
주 소
e-mail

시립은평청소년센터관장 귀하

[별지 제 10호서식] 성범죄 경력조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호		-
	주 소
	연락처
본인은 시립은평청소년센터의 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제 29조의 3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
20 년 월 일장
동의자
서부 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : * 표 항목 (성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인 등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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