[2021년 은평구청소년상담복지센터 상담 의뢰서 양식] 

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학교나 기관 등에서 본 센터로 상담을 연계할 때 사용하셔야 하는 양식입니다.

대상자 의뢰서(신청서), 개인정보 수집 활용 동의서, 서비스연계동의서 순입니다.

1) 대상자 의뢰서(신청서)에 최대한 자세히 내용을 적어주시고, 상담가능한 요일 및 시간, 내담자 동의여부는 필수로 적어주세요.

2) 개인정보 수집 및 활용 동의서에는 내담자 본인 서명이 필요합니다.

3) 서비스연계동의서는 인계자(의뢰인) 서명과 대상자(혹은 보호자) 서명이 필요합니다.

특히 서비스연계동의서, 개인정보 동의서는 서명을 받은 후 스캔하여 첨부해주시길 부탁드립니다.

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제출: azit1318@hanmail.net

팩스로 보내주실 경우 02-383-0508입니다. 팩스로 보내신다면 보내신 후 전화 부탁드립니다.

작성하시다가 문의사항이 생기시면 070-7113-4961 (담당자 : 전유나) 로 전화 부탁드립니다. 

감사합니다.