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[상담복지센터] 2021년 정서·행동특성검사 의뢰 양식
이름 : 상담사업팀(5555). 작성일 : 2019-04-19. 조회수 : 1959.
[정서·행동특성검사 센터 의뢰 양식 및 방법 안내]

 

정서·행동특성 검사 결과로 은평구청소년상담복지센터로 청소년을 연계할 때, 필요한 서류는 다음과 같습니다.

 

1. 전문기관 심층평가 의뢰서 1부.

2. 보호자 동의서 1부.

3. 학교상담결과보고서 또는 은평구청소년상담복지센터 상담 의뢰서 1부.

   ※ 학교 상담결과 보고서 양식이 따로 없다면, 은평구청소년상담복지센터 상담 의뢰서 양식을 사용하셔도 됩니다.

4. 개인정보 제3자 제공동의서 1부.

5. 개인정보 수집활용 동의서 1부.

6. 서비스연계동의서 1부.

7. 자살관련 면담기록지 ( ※ 해당자에 한함)

제출: E-mail 발송(azit1318@hanmail.net)

         ※ E-mail 발송 후 070-7113-4961번으로 연락 바랍니다. (담당자 : 전유나)


★ 한 학교당 의뢰 인원은 3명입니다.

(이 부분에 대한 논의 사항이 있다면, 담당자와 연락하셔야 합니다)



첨부:  1번~6번 항목에 대한 종합 파일   1부.  

파일첨부 : 정서행동 의뢰서_2021.hwp
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