자율동아리 가입신청서 ※ 핸드폰번호를 정확히 기재해 주시면 보다 더 정확한 정보를 받아보실 수 있습니다. (필수입력)
성명	한 글			성별	남		생년월일			사 진 (필수 아님)
					여		년 월 일
희망 자율활동단		□ 웹툰동아리 ‘카툰즈’				□ 인권동아리 ‘인내천‘
		□ 봉사동아리 ‘따봉’				□ 우리는 나누美 ‘나눔카페CEO’
		□ 포토미디어동아리 ‘뷰파인더’
학 교							학 년
주 소
연 락 처		휴대전화
		E - M a i l
1365 ID		'필수기재'	유의사항					알레르기, 지병유무, 제한음식물 등
부 모 동 의 서		( )의 보호자 ( )은(는) 시립은평청소년센터 자율동아리 활동을 허락합니다. 신청자와의 관계 : 연락처 : 보호자 □
위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 시립은평청소년센터 자율동아리 ( )의 가입을 희망합니다. 활동 기간 동안 회칙을 준수하며 적극적이고 성실하게 참여할 것을 약속합니다. 년 월 일 신청인 (인) 시립은평청소년센터 관장 귀하
가입신청서 및 개인정보 수집·활용 동의서 필히 작성 요망 시립은평청소년센터

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이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	2022년 12월 31일까지
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
소속, 이메일, 연락처, 주소	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

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2022 년    월    일

성    명 :           (인)

시립은평청소년센터 관장 귀하