붙  임  2

《별지 1》

접 수 번 호		-		-

2024년도 서울특별시 시민상 수상후보자 추천서

1. 종  별 : 서울특별시   ○○ 상,         부문별 :   ○○ 부문

2. 후보자

소       속  :

성       명  :                     (한 자)

생 년 월 일  :

주민등록번호 :

연   락   처  :  (학교/직장)

(부모님)           (본인)           ※연락 가능한 번호 입력

3. 추천사유

※공적사항을 100자 내외로 요약 작성

위와 같이 서울특별시시민상운영조례에 의하여 2024년도 서울특별시 어린이 및

청소년상 후보자를 추천합니다 (공적서 별첨)

2024년    월    일

추천자 소  속

직  위

성  명            (직인)

서울특별시장  귀하

《 별 지 2 》

접 수 번 호		-		-

수상후보자 공적조서

종 별	상			부문별		부문		사 진
성 명	(한글) (한자)	성 별			연락처		(학교) (부모님) (본인)
주 민 등 록 번 호
주 소
학 력 및 경 력
년월일	내 용
	※최근 3년(22년~24년) 이내 학력 및 경력 기재
포 상 경 력
년월일	내 용
	※최근 3년(22년~24년) 이내 포상 경력 기재(10개 이내, 초과 기재 시 미인정)
	※입력된 포상 경력은 증빙서류 별도 제출(상장 사본, 봉사활동 확인서 등) 필수, 미제출 시 미인정

※ 서식이 협소할 경우 별지 추가하여 작성

접 수 번 호		-		-

공    적    사    항

※줄글로 작성하되, 500자 이상 2000자 이하로 작성 (3장 이내 작성, 최근 3년(22~24년) 공적)

예시)000 학생은 본인의 꿈을 위하여, 000 활동을 주기적으로 해왔으며 ~

위와 같이 공적서를 작성 제출함.

2024년     월     일

추천자   소  속

직  위

성  명             (직인)

※ 학교장 추천일 경우 추천자 명의는 반드시 교장이며 직인을 날인하시기 바람

《 별 지 3 》

접 수 번 호		-		-

공 적 요 약 서

추천 부문	소속 및 직위	성 명 (성별, 연령)	근무기간 (수공기간)	수상경력	공적요약
	※학교, 학년, 반 모두 작성 (예시) 00초등학교 3학년 1반				※ 별지2에 줄글로 작성한 공적사항에 대한 구체적으로 요약 작성 (최근 3년(22~24년) 공적) (예시) - ㅇㅇ봉사센터에서 2년 동안 매주 토요일마다 2시간씩 할아버지, 할머니께 봉사활동을 하였음

※ “소속” 란은 학생은 추천일 현재의 학교와 학년을 표기

※ “근무기간(수공기간)”은 공적사항 해당기간을 ‘○년 ○월’의 형식으로 표기

※ “수상경력”란에 는 과거 수상내용을 표기

- 예시 : ○○○ 시장(장관)표창 (2023. 3. 1)

《 별 지 4 》

현 지 확 인 서

1. 대상자 인적사항

추천부문	소 속	직 위 (학년)	(성별,연령)	성 명	주민등록 번 호	비 고

2. 현지확인사항

주 소		수공기간	년 월 (봉사활동 기간 등)
현 지 확 인 내 용	(공적개요 등을 간단히 기술)
확 인 의 견	(공적사실에 대한 사실확인 진술)

3. 확 인 자

소 속		직 위
직 급		성 명	(인)

※ 현지확인서는 추천서와 공적내용에 대한 사실확인을 위해 작성하는 것으로

확인자는 수상후보자 추천기관의 직원(일원)임. (예시)담임선생님, 기관 지도사 등

《 별 지 5 》 서울시 홈페이지 등록 동의서

	시민상 관련 개인정보 제공 동의서

｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 서울특별시 시민상 수상 및 기록 확인에 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보 제공 동의 주요 사항

1. 개인정보의 수집 이용목적

㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 수상 제한사유 확인을 위한 후보자 공개 검증, 현지실사 및 공적심사

㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 공고 및 보도자료, 각종 간행물, 인터넷 게시물, 온라인 생중계 게재
※ 공개정보: 성명, 소속, 사진, 공적 내용, 수상일자 / 대상수상자는 개별 인터뷰 영상 촬영

㉢ 상패 수여 및 시민상수여확인서 발급

2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 수상 기록부는 영구, 기관별 수상 추천서 5년

3. 개인정보의 수집 내용

: 성명, 주소, 전화번호, 직장, 직장주소, 거주기간, 생년월일(사업자등록번호), 공적사실, 인물(단체)사진

상기와 같이 시민상 관련 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

2024년 ____월 ____일

	성 명		(서명)

《 별 지 6 》 30인 이상의 개인이 추천하는 경우에 작성 양식

추  천  인

연번	추천인 성명	소속 및 직위	주 소	전화번호	서명