2025년 청소년운영위원회 The Wings 제22기 가입신청서 ※ 핸드폰번호를 정확히 기재해 주시면 보다 더 정확한 정보를 받아보실 수 있습니다. (필수입력)
성 명			성 별			□ 남 / □ 여				생년월일
학 교	학교(소속)						학 년
주 소
보호자연락처							청소년연락처
이 메 일							1365 ID					※미기재 시 봉사시간 지급 불가※
유의사항	알레르기, 지병유무, 제한음식물 등
경력(활동)사항	기관(단체)명			직위/역할				활동기간			활동내용
부 모 동 의 서	( )의 보호자 ( )은(는) 시립은평청소년센터 청소년운영위원회 활동을 허락합니다.
	신청인과의 관계 :				연락처 :								보호자 :		□
위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인과 보호자는 시립은평청소년센터의 청소년운영위원회 ‘The Wings’로 활동하고자 본 서류를 갖추어 신청합니다. 또한 활동 기간 동안 회칙을 준수하며 적극적이고 성실하게 참여할 것을 약속합니다. (보호자의 경우 동의합니다.) 20 년 월 일 신청인 (인) 보호자 (인) 시립은평청소년센터 관장 귀하
가입신청서 및 개인정보 수집·활용 동의서 필히 작성 요망 시립은평청소년센터

청소년운영위원회 자기소개서 및 활동계획서

지원동기와 자신의 특성(장래희망, 장·단점, 특기 등)

2. 청소년운영위원회와 시립은평청소년센터에 대해 아는 대로 적어주세요.

3. 청소년운영위원회 활동계획서

(청소년운영위원회 위원이 된다면 하고 싶은 활동이나 제안하고 싶은 것 등)

개인정보 수집·활용 동의서(고유식별정보 처리 동의

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립은평청소년센터 청소년활동팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	2025년 12월 31일까지
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련 자료 발송, 서비스 정보의 제공
소속, 이메일, 연락처, 주소	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

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20　  년      월       일

성    명 :               (인)

시립은평청소년센터 관장 귀하