2025년 은평구 청소년 어울림마당 [공연분야] 참가신청서
※작성 후 이메일(epyouth123@naver.com) 발송
기본정보
참가날짜			2025년 월 일 토요일 15:00 (※시간은 변동될 수 있습니다)
동아리명			(동아리분야)동아리명 한글로 작성			참가인원				00 명 ※변동사항 시 담당자에게 연락 (070-7113-4976)
공연분야			- ex) 밴드, 보컬, 댄스, 랩, 마술, 합창, 연극 등
동아리소개			- 20자 이상 작성(학교 소속, 구성 계기, 소개 등 구체적으로 기재할 것)
활동정보(곡)			- ex) 연주/재생할 곡 순서(가수-노래 순으로 기재/밴드 구성) 2. 3.
소요시간(분)			총 분 (총 공연 시간) ※최대 8분 초과 불가/입·퇴장·세팅·인원교체 모두 포함 8분
공연 참여경험 (체크)			참여 경험 있음 → 있다면 어디에 나갔었는지 간략하게 설명해주세요! 그리고 신청서 메일로 보낼 때 공연 사진이나 영상도 같이 보내주세요! 참여 경험 없음
요청사항			- 무대 의자, 보면대, 마이크, 마이크스탠드, 앰프 등 사용 물품(개수 정확하게) 작성 보면대 위치 및 앰프 사용 용도 정확하게 기재할 것 추가 요청 물품(개수 정확하게) 작성 - 기타 거부감이 들거나 선정적인 내용의 공연은 참가 불가합니다. 동아리별 공연 총 소요시간은 조정될 수 있습니다. ※댄스 음원은 7일 전까지 mp3파일로 변환하여 담당자에게 메일 발송해주셔야 합니다.
대표자 정보
대표자1 (지도교사)		성 명		000		대표자2 (청소년)		성 명		000
		전화번호		000-0000-0000				전화번호		000-0000-0000
참가자 정보
번호	성명		생년월일		소속 / 학년	번호	성명		생년월일		소속 / 학년
1	OOO		00.12.31		00학교, (전공) / 1	8
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7						14
위 동아리는 은평구가 주최하고 시립은평청소년센터에서 주관하는 2025년 은평구 청소년 어울림마당 참가를 신청합니다.
2025년 월 일 대표자(지도자) : ○ ○ ○ (인)

2025년 은평구 청소년 어울림마당 [체험분야] 참가신청서
※작성 후 이메일(epyouth123@naver.com) 발송
기본정보
참가날짜			2025년 월 일 토요일 13:00 (※시간은 변동될 수 있습니다)
동아리명			(동아리분야)동아리명 한글로 작성			참가인원				00 명 ※변동사항 시 담당자에게 연락 (070-7113-4976)
체험부스 명			- 행사 당일 홍보할 체험부스의 명칭(현수막 제작용)
체험분야			- ex) 캠페인, 쿠킹, 공예, 페이스 페인팅, 하바리움, 슬라임 만들기 등
동아리소개			- 30자 이상 작성(학교 소속, 구성 계기, 소개 등 구체적으로 기재할 것
활동소개			- ex) 체험에 관한 특이사항
체험부스 참여경험 (체크)			참여 경험 있음 → 있다면 어디에 나갔었는지 간략하게 설명해 주세요! 참여 경험 없음
요청사항			- 전기 사용 여부, 멀티탭 수량, 의자, 테이블 등 필요 물품(개수 정확하게) 작성 ※의자 최대수량 12개, 테이블 최대수량 3개 ※부스 운영하는데 꼭 필요한 경우만 전기 사용 요청해 주세요. ※센터에서 물품 구입이나 예산을 지원해 드리지는 않습니다.
대표자 정보
대표자1 (지도교사)		성 명		000		대표자2 (청소년)		성 명		000
		전화번호		000-0000-0000				전화번호		000-0000-0000
참가자 정보
번호	성명		생년월일		소속 / 학년	번호	성명		생년월일		소속 / 학년
1	OOO		00.12.31		00학교, (전공) / 1	9
2						10
3						11
4						12
5						13
6						14
7						15
8						16
위 동아리는 은평구가 주최하고 시립은평청소년센터에서 주관하는 2025년 은평구 청소년 어울림마당 참가를 신청합니다.
2025년 월 일 대표자(지도자) : ○ ○ ○ (인)

청소년 어울림마당 참여자 서약서

2025년 시립은평청소년센터 ‘은평구 청소년 어울림마당’에 참여하는 동안

참여자로서 지켜야 할 본분에 대해 알려드립니다.

어울림마당이 진행되는 동안은 주변에서 폭력, 음주, 흡연을 하지 않습니다.

비속어, 욕설 등을 하지 않으며, 언행에 신경을 씁니다.

참여자로서 참여 청소년들 간에 배려와 존중을 하는 태도를 갖춥니다.

어울림마당 진행 당일 위와 상반되는 행동 적발 시

귀 동아리는 올해 활동에 참여하실 수 없으며,

참여 불가 사유를 센터 홈페이지에 공지할 예정이오니

건강하고 즐거운 여러분들의 축제를 위해 참여 친구들의 적극적인 협조를 바랍니다.

(동아리 참여자들과 꼭 공유해주시기 바랍니다)

이에 동의하시겠습니까?

□ 동의함       □ 동의하지 않음

동아리 대표자(청소년) 성명 :                  (인)

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서
※어울림마당에 참여하는 동아리들은 동의서를 반드시 제출해 주시기 바랍니다.
1. 수집·이용 목적 가. 은평구 청소년 어울림마당 및 동아리활동 지원사업 활동 기록 유지 나. 시립은평청소년센터 청소년 프로그램 등 정보 안내 다. 청소년센터 및 프로그램 만족도 조사 안내
2. 수집 항목 [필수] 가. 신청자 정보 : 성명, 생년월일, 주민번호, 주소, 연락처, 직업, 이메일 나. 센터 주관 사업 중 본인의 초상권이 프로그램 홍보사진, 영상, 홈페이지, 페이스북, 블로그 등에 활용될 수 있습니다.
사진 및 영상촬영 및 활용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 보유․이용 기간 가. 문서관리 : 해당 프로그램 활동 간 보관하고, 프로그램 종료 후 개인정보 처리 방침에 명시된 문서보관 기간 경과 후 파기 나. 이용기간 : 신청서 제출 이후 사업 종료 시까지(2025. 12. 31.)
4. 동의 거부 관리 [필수] 위 개인정보 수집·이용 동의를 거부 할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 일부 활동이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보 수집, 이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 시립은평청소년센터 ‘은평구 청소년 어울림마당’ 신청 및 활동을 위한 위의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
2025년 월 일
동아리 대표자(청소년) 성명 : (인)

참여 청소년 1365 자원봉사센터 아이디
※동아리원 모두 기재 / 미제출 팀은 추후 별도 제출 필수 ※
참가자 정보
번호	성명	생년월일	연락처	1365 아이디
예시	김은평	2000.01.01	010-1234-5678	korea2025
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