2019 은평구청소년진로직업체험지원센터

직업실무체험

서포터즈 신청서

성 명			성 별		남 / 여
생년월일			휴 대 폰
학교명/전공/학년	(재학/휴학) 대학교 학과 학년
주 소(거주지)
e청소년 ID	http://www.youth.go.kr/youth/ 미기재 시 봉사시간 발급 불가
직업실무체험 활동 날짜	모든 활동은 은평구청소년진로직업체험지원센터(은평청소년수련관 내)에서 진행되며, 활동 시간은 9시~14시(5시간)이며, 시간은 조금씩 변경될 수 있습니다. 아래 12개의 일정 중 최소 6개의 일정에 체크해주셔야 하며, 체크한 일정에 꼭 활동 참여해주셔야 합니다.
	04/23(화) □	04/24(수) □		04/30(화) □		05/02(목) □
	05/16(목) □	05/23(목) □		05/29(수) □		05/30(목) □
	05/31(금) □	06/05(수) □		07/02(화) □		07/10(수) □

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 직업실무체험 서포터즈 참여를 신청합니다.

2019년    월     일       이름 :

은평구청소년진로직업체험지원센터장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제공에 관한 동의서

1. 수집, 이용 목적

가. 관내 청소년들 대상 진로직업 체험 활동 지원

2. 수집항목 [필수]

가. 신청자 정보 : 성명, 생년월일, 주민번호, 주소, 연락처

나. 센터 주최 사업 중 본인의 초상이 불특정 사진, 영상물, 홈페이지, 페이스북, 블로그에

기록 될 경우 향후 센터 서비스 프로그램 안내 및 정보 활동에 이용될 수 있음

사진 및 영상촬영 및 활용에 동의하십니까?     □동의함       □동의하지 않음

3. 보유 이용 기간

가. 문서관리 : 해당 진로직업 체험 활동 간 보관하고, 프로그램 종료 후 개인정보

처리방침에 명시된 문서보관 기간 경과 후 파기

나. 이용기간 : 사업 종료 시까지

4. 동의 거부 관리 [필수]

위 개인정보 수집․이용 동의를 거부 할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 활동 신청이 거부 될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?        □동의함       □동의하지 않음

본인은 「개인정보 수집, 이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 은평청소년진로센터 내 교육, 진로 활동 등의 참여를 위한 위의 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2019년    월    일

성명 :               (서명 또는 인)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 은평청소년진로직업체험지원센터(은평청소년수련관) 봉사자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
서울서부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]