	시립은평청소년센터 동아리 가입신청서

동아리 소개
동아리명
활동분야
동아리소개 (30자 이상)
대표자 인적사항
성명			생년월일
소속(학교/학년)			연락처
집주소			이메일주소
준수사항 및 서약
1. 센터 내에서는 음주, 흡연 및 고성방가를 금한다. 3. 센터의 모임 및 연합행사에 의무적으로 참가한다. 5. 활동실 내에는 음식물 반입을 금지한다. 7. 가입신청 된 인원 외에는 사용을 금지한다. 8. 활동 후에는 반드시 활동일지 작성을 한다. 10. 활동은 일 최대 2시간, 주 최대 2회로 제한한다. 12. 2인 이상 구성 14. 가입신청은 방문 및 이메일로 신청한다. (e-mail : gogogo.123@daum.net)			2. 활동 후에는 사용한 장소를 깨끗이 정리한다. 4. 시설이나 물품 파손, 분실 시 원상복구 및 변상해야한다. 6. 정해진 활동시간을 반드시 준수한다. 7. 활동 전, 후에는 반드시 담당선생님을 찾아와 보고한다. 9. 활동기간은 2021년 12월 31일 까지. 11. 월 2~3회 이상 활동을 하지 않을 경우 제명한다. 13. 이용은 가입신청 승인 후 가능하다. 15. 위 사항을 어길 시 경고조치하며 2회 경고 시 제명한다.
본 동아리는 청소년동아리활동 이용수칙의 내용을 확인하고 준수할 것이며 시립은평청소년센터의 청소년동아리로 성실히 활동할 것을 약속합니다. 2021년 월 일 동아리가입 대표자 : (인)

시 립 은 평 청 소 년 센 터

	시립은평청소년센터 동아리회원 명단

동아리회원 명단
번호	성명	생년월일	소속(학교/학년)	연락처	비고
대표
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	시립은평청소년센터 동아리활동 계획

동아리활동 계획서
동아리명
동아리소개 (30자 이상)
활동계획 (매월 3가지 이상의 계획 및 목표 입력)	1월
	2월
	3월
	4월
	5월
	6월
	7월
	8월
	9월
	10월
	11월
	12월

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【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 은평청소년센터 청소년활동팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

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수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	2021년 12월 31일까지
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
소속, 이메일, 연락처, 주소	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

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2021년      월       일

성    명 :               (인)

시립은평청소년센터 귀하